A lisztérzékenység étrendi kezelése

Lisztérzéhenység

Definíció
    A lisztérzékenység vagy coliákia örök1etesen meghatározott betegség, amelyben a búzában, az árpában, a rozsban és a zabban található gliadin a vékonybél nyálkahártyáját károsítja, s ezáltal felszívódási zavart idéz elő.
    A betegség oka
gluténérzékenység. A glutént a búza, az árpa, a zab és a rozs fehérjéje tartalmazza. A toxikus anyag valójában a glutén alkohol oldékony komponense: az alfa-gliadin.

Történelmi áttekintés
    A megbetegedést Samual Gee mar 1888-ban összefüggésbe hozta a táplálkozással, de csak a második világháború után, 1950-ben figyelt fel Dicke arra, hogy a cöliákiás gyermekek állapota a burgonyából, tulipánhagymából és káposztából összeállított étrenden jelentősen javult, míg a kenyér, a kétszersült és más lisztes ételek súlyosbították a tüneteket. Van de Kamer mutatta ki, hogy a gliadin felelős a vékonybél nyálkahártyájának károsodásáért. Frazer, Hekkens, Ashkenasi és mások vizsgálataiból tudjuk, hogy a toxikus anyag a gliadin emésztése során keletkező peptid.
    Liszt - glutén - alfa - gliadin – peptid (a kötőjelek helyén, jobbra mutató nyilak)

Előfordulás
    A megbetegedés gyakoriságát Európában 1:1000 as 1:2000 közöttire becsülik. Észak-Amerikában sokkal ritkább, mint Európában. A leggyakoribb Nyugat-irországban (1:300), míg a legritkább Svédországban (1:6500). Kínában és Afrikában alig ismerik, Ausztriában 465, hazánkban 750-1000 csecsemő közül egy betegszik meg.

Genetikai és környezeti tényezők
    A betegség öröklődő jellegére az utal, hogy a cöliákiás betegek hozzátartozói között gyakoribb a megbetegedés, mint az átlagos populációban. A beteg szülők utódaiban a cóliákia kockázati aránya 3-5%, S a tünetmentes szülők, illetve testvérek 10-15%-ában vékonybél-biopsziával (szövettani vizsgálattal) nyalkahártya-károsodás mutatható ki. A betegség kialakulásában azonban az örökletes tényezők mellett a környezeti faktorok szerepét is feltételezik.

A vékonybél-nyálkahártya elváltozása
    A gliadin hátasára a vékonybél nyálkahártyája sorvad, szöveti képe megváltozik. Az ép nyálkahártya felszínét kesztyűujjszerű, karcsú, egyformamagasságú és vastagságú bélbolyhok borítják, ezeknek a felszínét henger alakú sejtekből álló felszívó hám fedi. A felszívó hámsejtek vékonybél felöli részén karcsú, hosszúkás mikrobolyhok tálalhatók (sejtenként mintegy 2000-3000). A bélbolyhok kb. tízszeresére, a mikrobolyhok kb. további húszszorosra növelik a felszívó felületet. A cöliákiában kialakuló súlyos nyálkahártya-károsodás eseten a vékonybél szerkezete megváltozik, a bolyhok helyett csak csonkok lathatók, vagy azok is teljesen eltűnnek, a nyálkahártya elvékonyodik és a vastagbél nyalkahártyájához, válik hasonlóvá. A felszínt borító felszívó hámsejtek is ellaposodnak, henger alakjuk köb alakúra zsugorodik. A felszívó felület cöliákiában észlelt nagymérvű károsodásának az lesz a következménye, hogy valamennyi tápanyag felszívódása romlik, S felszívódási zavar (malabszorpció) jön létre.

Hogyan alakul ki a nyalkahártya-károsodás?
    Dicke megfigyelése óta tudjuk, hogy a nyálkahártya-károsodásért felelős anyag a gliadin, de a károsodás és a felszívódási zavar kialakulás annak mikéntje még nincs teljesen tisztázva.

A toxikus hatás magyarázatára többféle elmélet született.

    Feltételezik, hogy a gliadin emésztése (enzimhiány következtében) nem tökéletes, S a keletkező toxikus gliadinfrakció károsítja a nyálkahártyát. Kezeletlen cöliákiás betegekben többféle enzim működésének a csökkenését észlelték, de a gluténmentes diétán az enzimműködés helyreáll. Az enzimhiány tehát nem ok, hanem következmény.
    Egy másik elmélet a felszívó hámsejtek áteresztőképességének (permeabilitásának) a megváltozását teszi felelőssé a nyálkahártya károsodásáért.
    Az immunológiai elmélet azon alapszik, hogy a cöliákiásbetegekben immunológiai eltérések egész sora mutatható ki. Az elképzelés szerint a nyálkahártya-károsodás a gluténnel szembeni kóros immunválasz következménye.
    Mások lokális, felületi védő faktorok hiányát feltételezik.
    A genetikai tényezők szerepére a betegség családi halmozódása utal, S az, hogy egyes szöveti antigének (HLA-B8, HLA-DR3) a cöliaákiaás betegekben gyakrabban fordulnak elő, mint az egészséges emberekben.
    A vírusfertőzés szerepére az a megfigyelés hívja fel a figyelmet, hogy a kezeletlen cöliákiások 95%-ánál előzetes adenovirus- (AD-12) fertőzést lehetett kimutatni. Az adenovirus és az alfa-gliadin felépítésében nagyfokú hasonlóság van.
    Bár az elméletek nem adnak egyértelmű magyarázatot a cöliákia kialakulására, annyi mégis megállapítható, hogy a megbetegedés örökletesen meghatározott személyekben valamilyen nyálkahártya-károsító tényező hatására jön létre. A betegség kiváltásához gliadin fogyasztására van szükség.

A betegség lényege az, hogy
    - gliadin hátasára nyálkahártya-károsodás alakul ki,
    - ennek következteében a tápanyagok felszívódásában zavar támad, S a felszívódási zavarnak klinikai és laboratóriumi jelei vannak,
    - megfelelő diétával mind a nyálkahártya-károsodás, mind a klinikai tünetek megszűnnek,
    - glutén visszaadása után a tünetek ismét jelentkeznek.

A cöliákia tünetei
    A klinikai tünetek a lisztes táplálék (gluténtartalmú ételek) bevezetését követő néhány - általában 3-6 - hónap multán, leggyakrabban 14 -18 hónapos korban kezdődnek. Minél tovább szopik a csecsemő, annál több idő telik el a tünetek jelentkezéséig. Ismeretesek azonban olyan esetek is, amikor a gluténtartalmú ételek bevezetése után akar évekig is tünetmentes lehet a gyerek, esetleg csak a felnőttkorban alakul ki a betegség.
    A lisztérzékenység legjellemzőbb tünete az elhúzódó és / vagy ismételten jelentkező hasmenés: a beteg gyermekek naponta többször ürítenek híg, világos, bűzös, esetleg habos, nagy tömegű székletet, amely - mint az szabad szemmel is látható - nagy mennyiségű zsírt tartalmaz (zsírfényű széklet). Igen gyakori, hogy néhány napos hasmenéses időszakok fordulnak elő, s jó és rossz periódusok váltakoznak. Székrekedés szinten előfordulhat. Megeshet, hogy naponta csak egy széklete van a betegnek, ez azonban nagy tömegű, zsírfényű, máskor - a heveny hasmenés idején - tíznél is több lehet. A betegek hasa elődomborodó, feltűnően puffadt. A cöliákiás “pókhas"-nak a fokozott gázképződés, a meg növekedett béltartalom és a hasfali izomzat petyhüdtsége az oka.
    A legszembetűnőbb a cöliákiás gyermek, fejlődésben való visszamaradása. A hasmenéses időszakok elmúltával sem indul meg a súlygyarapodás, vagy csak igen lassan.
    Az izomzat petyhüdt, tömegében megfogyatkozott, a bőr alatti zsírszövet mennyisége jelentősen csökkent, a végtagok feltűnően vékonyak.
    A betegek nagy része étvágytalan, esetenként hány, de az esetleg meglévő étvágy mellett sem gyarapszik a test tömege.
    Pszichés tünetek is jelentkeznek: a gyermekek kedvetlenek, nyűgösek, ingerlékenyek, a környezetüktől elfordulnak, nem játszanak, figyelmüket nehéz lekötni.
    Fáradtak, kimerültek, legszívesebben fekszenek.
    A megbetegedés heveny szakaszában a hasmenés és a hányás miatti folyadék- és elektrolit veszteség súlyos só- és vízháztartási zavart idézhet elő. Segítség nélkül a beteg sokkállapotba kerülhet; ez a cöliákiás krízis.
    A cöliákiás betegek bőre feltűnően sápadt; a fehérjehiány, valamint a vas és a folsav felszívódási zavara miatt súlyos vashiányos vérszegénység alakul ki a fehérjehiány következtében néha vizenyő is megjelenik, legtöbbször a végtagokon, ritkábban a szemhéjakon. A gyermekek csontjai (a D-vitamin és a kalcium felszívódási zavara következtében) mészszegények. A K-vitamin hiánya miatt pedig vérzékenység támadhat.
    A felszívódási zavar táplálkozási zavarra vezet, aminek következtében csökken a fertőzésekkel szembeni ellenállás. A gyermekek igen fogékonyak a fertőzések iránt, gyakran kapnak légúti- és bélfertőzést. Ilyenkor felmerülhet annak a lehetősége is, hogy a bélfertőzés okozta nyálkahártya-károsodás idézte elő a felszívódási zavart, de az is lehetséges, hogy a bélnyálkahártya elsődleges károsodása következtében kialakult csökkent ellenállás miatt jött létre a bélfertőzés. Ezt csak a beteg gondos megfigyelése és a betegség során ismételten végzett szövettani vizsgálat alapján lehet eldönteni.
    Vannak a megbetegedésnek tünetszegényebb formái is, amelyek főleg a kisdedkor után jelentkeznek. Hiányozhat a jellegzetes széklet, elmaradhat a has puffadás, és székrekedés is előfordulhat. Ilyenkor is a fejlődésben való elmaradás és a kezeléssel dacoló vashiányos vérszegénység a legállandóbb tünet.
    A pubertáskor idején meg a kezeletlen cöliákiás betegnek sincsenek súlyos klinikai tünetei, annak ellenére, hogy a vékonybél nyálkahártyáján a gliadin hatására súlyos károsodások alakulnak ki.

A cöliákia diagnózisának felállítása
    A cöliákiára a klinikai tünetek és a felszívódási zavar laboratóriumi jelei irányítják a figyelmet. A betegek vérszérumában levő liszt-, illetve gliadinellenes és más aspecifikus antitestek (ellenanyagok) -pl. reticulin elleni antitest, endomysium elleni antitest - jelenléte a betegség gyanúját növeli. A diagnózis azonban csak ismételt vékonybél-biopszia (azaz szövettani vizsgalat) alapján állítható fel. Egyetlen szövettani vizsgalat alapján nem mondható diagnózis, mert a cöliákiának nincs specifikus szövettani jele. Ez csak a szöveti képnek a glutén elvonására bekövetkező javulása és a visszaadása miatti romlása alapján, legalább három biopszia eredményének ismeretében lehetséges. Biopsziára minden esetben sort kell keríteni, ha a cöliákia gyanúja felmerül. Az évek óta végzett sok ezer vekonybél-biopszia azt bizonyítja, hogy a vizsgalat gyakorlatilag veszélytelen. Az első biopsziát mindenképpen a diétás megszorítás előtt végezzük, mert az előzetes gluténmentes étrend gondot okozhat a szöveti kép megítélésében. Kóros nyálkahártyakép esetén egy évig tartó gluténmentes étrend után a biopsziát megismételjük, s ha a szöveti kép jelentősen javult, gluténterhelést végzünk. A glutén visszaadása után fél-két évvel történik a harmadik biopszia.
    Azokban az esetekben, amelyekben a szöveti kép a glutén elvonására normalizálódik, illetve jelentősen javul, gluténterhelésre viszont korossá válik, az elváltozás oka permanens gluténerzékenység. Az ilyen beteg egész életén át gluténmentes étrendre szorul. Egyes esetekben csak hosszú ideig tartó gluténterhelés és újabb szövettani vizsgalat (negyedik biopszia) után állítható fel a végleges diagnózis.

A cöliákia dietoterapiája
    A cöliákia kezelése abból áll, hogy a gyermek étrendjéből kihagyunk minden olyan ételt, amely búzát, árpát, zabot vagy rozsot tartalmaz, beleértve a kész- és a félkész ételeket, valamint a konzerveket is. A beteg egész életén keresztül gluténmentes étrendet tart. Megnehezíti az eligazodást, hogy:
    Az élelmiszerekben a 2%-nal kisebb mennyiségben jelenlévő adalékanyagok feltüntetése nem kötelező.
    A termék fajtája miatt nem gondolunk rá, hogy gliadint tartalmazhat, ilyenek pl. a tej- és húsipari termékek.
    Gondolunk erre, de nem ismerjük az összetételt (pudingporok, ketchup, sütőpor).
    Biztosak vagyunk benne, hogy nem tartalmaz gliadint, ám tévedhetünk (pl. az élelmiszerekhez használt keményitőszörp alapanyaga lehet búza is).
    Az alapanyag nem tartalmazza, de a gyártási technológia során gliadinnal szennyeződhet.
    Ezért csak a garantáltan gluténmentes termékeket vásároljunk!

    Garantáltan gluténmentesnek azokat az élelmiszereket tekinthetjük, amelyek csomagolásán szöveggel (pl. gluténmentes, gliadinmentes, lisztérzékenyek / cöliákiások is fogyaszthatják) vagy grafikusan (áthúzott búzakalász) jelölik a gluténmentességet.
    Beilleszthetők a lisztérzékenyek étrendjébe azok a jelöléssel el nem látott termékek is, amelyeknek a gluténmentességét a gyártó cég az OÉTI-vel történt egyeztetés alapján szavatolja.
    Búzaliszt helyett rizs-, kukorica-, sárgaborsó- és szójalisztet, burgonya- és vagy kukoricakeményítőt használunk. Újabban a köles fogyasztását sem javasoljak. A kereskedelmi forgalomban ma mar beszerezhetők: gluténmentes kenyér, száraztészta, édesipari termékek, konzervek, kenyér- és süteményporok. A kenyérporból levesbetét, főtt tészta, illetve gombóc és palacsinta készítető.

    Az alábbi hat élelmiszercsoport helye a lisztérzékeny gyermekek étrendjében:

1. csoport: kenyér, cereáliák.
    Nem fogyaszthatók: búza, árpa (maláta), rozs, zabból készült ételek (a kölest sem ajánljak).

    Fogyaszthatók: rizs kukorica, speciális gluténmentes kenyér és tésztafélék, gluténmentes sütemény- és kenyérporokból készült ételek.

2. csoport: gyümölcsök és zöldségek.
    Megszorítás nélkül fogyaszthatók mind friss, mind mirelit vagy konzerv formájában (a kész- és félkész ételek közül csak a gluténmentes termékeket választhatjuk). A főzelékek készítésénél csak gluténmentes lisztet használhatunk.

3. csoport. húsok, húskészítmények és tojás.
    Szabadon fogyaszthatók: különféle húsok, halak, tojás. A PICK Szeged Rt. valamennyi terméke glutén- és laktózmentes.
    A húskonzervek és a húsos ételkonzervek közül csak a garantáltan gluténmentes termékeket vásároljuk.
    Nem fogyaszthatók: hurkafélék, húskonzervek, húspástétomok. Házilag kitűnő májkrémet, húspástétomot és tojáskrémet készíthetünk, úgyhogy a gyermekeknek ezeket az ízeket sem kell nékülözniük.

4. csoport: szárazhüvelyesek és olajos magvak.
    Szabadon fogyaszthatók: sárgaborsó, szárazbab, lencse, dió, mogyoró,mandula, szója.


5.csoport: tej és tejtermékek.
    Szabadon fogyaszthatók, de mert a tejdesszertekben es a több komponenst tartalmazó készítményekben lehet gliadin, fogyasztható
ságukat beszéljük meg a kezelőorvossal, vagy a dietetikussal.

6. csoport: zsiradékok.
    Szabadon fogvaszthatók: olaj, vaj, margarin, disznózsír. Mennyiségi korlátozásra a heveny szakasz kivételével nincs szükség.


A diéta egyszerű, nem szabad túlbonyolítani.
    A levesek, a főzelékek és a mártások a megszokott módon készüljenek, a sűrítéshez (hintéshez, rántáshoz, habaráshoz) azonban gluténmentes gabonafélékből készült lisztet használjunk.
    A húsok sütése, párolása, grillezése is a szokásos módon történjen. A rántott húshoz gluténmentes kenyérből készült morzsát, a töltött hús készítéséhez pedig cöliákiás kenyeret használjunk.
    A köreteket úgy válogassuk össze, hogy liadintartalmúak ne legyenek közöttük.
    Az édességek és a tésztafélék készítéséhez gazdag receptura áll rendelkezésre, amely lehetővé teszi, hogy a betegek étrendje az egészségesekéhez hasonló legyen.
    Az ételízesítő, a ketchupok, az instant kakaó- és italporok, a neszkávé, a fagylaltok és a pudingporok gliadint tartalmazhatnak, ezért fogyaszthatóságukra vonatkozóan kérjük ki az orvos véleményét. Egyes, a Schöller-Budatej Bt. által gyártott és forgalmazott jégkrémek gluténmentes étrendben is fogyaszthatók. Ezek a következők: LEO Bambino, Pálcás, King, Amerikai szelet, Duett ess Torta; SCHÖLLER Bonnie, Koala, Rallye, Luxus, Beach Cola, Mövenpick Macao; a családi csomagolású SCHÖLLER Extra Schoko és Erdbeer, Schlemmerbombe Fürst-Pückler-Art és Nougat, Family Fürst-Puckler-Art, Ice-Dessert Strawberry.

Az üdítőitalok glutént nem tartalmaznak.

    A készételek közül csak olyanokat adhatunk, amelyek szavatoltan gluténmentesek. A Glóbus és a Főnix Szegedi Konzervgyár glutenmentes konzerveket is készít. A Kecskeméti Konzervgyár által készített valamennyi bébiétel gluténmentes. Sok külföldi bébiétel is van forgalomban: a gluténmentesség fel van tüntetve rajtuk.
    A kis étkezések gluténmentes alapanyagból készített kenyér, kalács, felvágottak, húskonzervek, otthon készített hús- és májpástétomok, tej, kefir, joghurt, sajt, méz, dzsem, vaj, margarin, gyümb1csök, zöldségek adásával egyszerűen megoldhatók. Az otthon főzött tea és kakaó (pl. Csemege, Arany) szabadon fogyasztható, ellenben az instant készítmények használatát kerüljük. Pótkávét ne igyon a lisztérzékeny beteg, mivel az a cikória mellett árpát is tartalmazhat.

Vitaminok, ásványi anyagok
    A heveny szakaszban a vitaminok és az ásványi anyagok felszivódásában is zavar van. Sokszor (elsősorban) a zsírban oldódó vitaminok parenterális (injekciós) pótlására is szükség lehet. A heveny tünetek elmúltával - ha ez szükséges - a megfelelő készítmények szájon át is adhatók, mert felszívódnak.
    A diéta bevezetése után, az esetek zömében gyors javulást észlelünk. A székletek száma és mennyisége csökken, az étvágy visszatér, a beteg hangulata megváltozik, mozgékonnyá válik, s a súlygyarapodása megindul. A legtovább a haspuffadás marad meg. Néhány betegnél átmenetileg vagy tartósan a tejet is ki kell hagyjuk az étrendből a csatlakozó tejfehérje-érzékenység és / vagy a tejcukorbontási zavar miatt.
    Miért diétázzunk, ha esetleg a diéta megszegése nem okoz tüneteket?
    A nem diétázó cöliákiás betegekben, felnőttkorban nagy a rosszindulatú béldaganatok kialakulásának a kockázata, míg szigorú diéta mellett a kockázat nem nagyobb, mint az egészséges embereké.
    Miért kell évente legalább egyszer a gondozó orvost felkeresni?
    A gyermek fejlődését, növekedését a gondozó orvos regisztrálja, s ha szükségesnek tartja, laboratóriumi vizsgalatokkal ellenőrzi, hogy nem történt-e diéta hiba, vagy nem alakult-e ki pl. vashiány.

A betegség kimenetele
    A diétázó gyermek az egészséges társaihoz hasonlóan fejlődik. Attól eltekintve, hogy gluténtartalmú ételeket nem fogyaszthat, teljesen egészséges, nem szabad, hogy betegnek higgye magát.

A cöliákiás beteg környezete
    A beteg környezetében élőknek magyarázzuk el, hogy a gyermek szigorú diétára Szorul. Akkor is gondoljanak erre, ha vendégségbe hívják, vagy ha valami nyalánkságot hoznak neki ajándékba. A gyermekben tudatosítsuk, hogy az emberek sok mindenben különböznek egymástól, fogadja el, hogy ő gluténérzékeny. Emeljük ki azokat az értékes tulajdonságait, amelyekben szintén különbözik a társaitól, pl. kitűnően számol, vagy ügyesen tornázik. Sokat segít, ha azt látja, hogy másságát a környezete is természetesnek veszi.

Mit tegyünk, ha a gyermek megszegi a diétát?
    Ne veszekedjünk vele, ne szégyenítsük meg, ne ébresszünk benne bűntudatot. A diéta betartása nagyon nehéz, viszont beszéljük meg vele, miért kell feltétlenül gluténmentes ételeket fogyasztania, mi a kockázata a diétahibának. Ebben segíthet a gondozó orvos, a dietetikus és a védőnő is.

Pályaválasztás
    A cöliákiás gyermek bármilyen munkakörben megállhatja a helyét, ha diétájáról megfelelően tud gondoskodni. Ne tanácsoljuk azonban mégse neki, hogy szakács, cukrász, esetleg pék legyen.

Szociális kedvezmények
    A lisztérzékenységet megállapító, a gyermeket gondozó orvos írásos szakvéleménye alapján az édesanyát a 17/1990 (17.8.) SZEM rendeletben felsorolt kedvezmények illetik meg.
 

vissza